Just Culture: bereid zijn om te leren van fouten

We willen allemaal dat iedereen aan het einde van de werkdag weer gezond naar huis gaat. Dus besteden organisaties, bedrijven en overheid veel aandacht aan veiligheid op de werkvloer. Hierbij zijn een veilige inrichting van de werkomgeving en het opstellen van veiligheidsprocedures belangrijk. Maar een minstens zo belangrijk aspect is menselijk gedrag. Een machine kan beveiligd zijn en er kunnen protocollen en procedures zijn, maar gaan werknemers er ook goed mee om? En als er onveilige situaties zijn, voelen ze zich dan veilig om die te melden? Dat hangt af van de veiligheidscultuur in de organisatie.

Leren van fouten

Een organisatie moet namelijk bereid zijn om te leren van fouten. Just Culture is een begrip uit de luchtvaart. Dat is een cultuur waarin geleerd wordt van fouten doordat mensen veilig incidenten kunnen melden. In de luchtvaart is het voorkomen van ongevallen natuurlijk cruciaal. Ook in de (petro)chemie weet men maar al te goed dat fouten kunnen leiden tot ernstige gevolgen. Dus kun je er maar beter van leren voordat dezelfde fout weer wordt gemaakt.
 
Van een ding kunnen we zeker zijn: mensen maken fouten. Niet omdat ze dat willen, maar omdat het mensen zijn en geen machines die je kunt beveiligen. Bij Just Culture draait het dan ook nooit om de vraag WIE er een fout heeft gemaakt. Het gaat om drie andere vragen:

1. Wat ging er fout?
2. Waarom ging het fout?
3. Hoe zorgen we dat het niet nog een keer gebeurt?

De vraag wie er iets fout deed is niet relevant. Het gaat erom dat iedereen durft te melden dat er iets fout ging of dat er een onveilige situatie is waar het fout kan gaan. En dat de organisatie die melding gebruikt om er iets van te leren en er iets mee te doen om de veiligheid te verbeteren. Leren van ongevallen is goed, tijdig leren van gedrag dat leidt tot ongevallen is nog beter.

Totaalplaatje van het veiligheidsbeleid

We moeten overigens wel in gedachten houden dat cultuur en gedrag weliswaar belangrijk is, maar niet het enige is wat bijdraagt aan veiligheid op de werkvloer. Het vormt samen met structuur en processen het totaalplaatje van het veiligheidsbeleid. Als dat niet in evenwicht is kan er nog van alles misgaan.